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Salud y seguridad social: ¿Qué se mantiene y qué se agrega en el borrador de Nueva Constitución?

Jaime Castro

Los artículos aprobados por la Convención en torno a salud, y que serán plebiscitados, representan un cambio de paradigma respecto de la estructura bajo la cual funciona actualmente el sistema, tendiendo el modelo hacia un rol más comprometido del Estado, con el objetivo de crear y fortalecer un sistema público y universal.

Es más, el Presidente Gabriel Boric ya anunció en su primera Cuenta Pública que enviará al congreso en los próximos meses una reforma constitucional que apunta precisamente a este objetivo.

Esto, sin embargo, no significará la desaparición del sistema privado, el cual sí deberá adaptarse a nuevos escenarios y reglas.

Principios rectores

Dentro del grupo de normas aprobadas en cuanto a derechos fundamentales tanto en la comisión, como en el Pleno de la Convención y que ya forman parte del borrador constitucional; los temas de salud fueron mayoritariamente aprobados de manera transversal.

La norma que más apoyo concitó dentro del Pleno fue la que consagró el derecho a la salud como principio general: “Toda persona tiene derecho a la salud y bienestar integral, incluyendo su dimensión física y mental” fue aprobada por 133 votos a favor y 0 en contra.

En temas más específicos, las normas fueron aprobadas entre 110 a 115 votos a favor. En esa línea, destaca aquella referida al rol del Estado en la consagración del derecho a la salud, que establece que “el Estado deberá proveer las condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de la salud, considerando en todas sus decisiones el impacto de las determinantes sociales y ambientales sobre la salud de la población”.

Otros artículos aprobados representan cambios más profundos y concretos respecto de la actual cartamagna, particularmente la instauración de un Sistema Nacional de Salud.

En ese plano, se afirma: “El Sistema Nacional de Salud será de carácter universal, público e integrado. Se regirá por los principios de equidad, solidaridad, interculturalidad, pertinencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación”, mientras que otro inciso plantea que “el Sistema Nacional de Salud incorporará acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, habilitación, rehabilitación e inclusión. La atención primaria constituirá la base de este sistema y se promoverá la participación de las comunidades en las políticas de salud y las condiciones para su ejercicio efectivo”.

Respecto de este concepto que consagra un nuevo modelo de salud, la académica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, Valentina Fajreldin Chuaqui, explicó a Radio Universidad de Chile que esto significa “terminar con el rol subsidiario actual, para dar paso a un sistema con fuerte predominancia del Estado”.

“Significa, a grandes rasgos, que la salud se reorganiza en el país con una lógica central donde el Estado cumple a cabalidad su rol de rectoría sobre el sistema, de acuerdo con unos principios que él mismo se da como estándar para poder cumplir a la ciudadanía completa y no solo a parte de ella. Se supera el rol subsidiario de focalización del Estado en la población más vulnerable (que era el fundamento del modelo anterior, justamente para privilegiar el desarrollo del negocio de la salud privada). El Estado organiza la prestación y el aseguramiento en salud con sentido colectivo”, comentó.

Otra norma aprobada y que mantiene la línea de lo anterior establece un rol protagónico del Estado en la regulación del sistema, tanto en su esfera pública como privada: “Corresponderá exclusivamente al Estado la función de rectoría del sistema de salud, incluyendo la regulación, supervisión y fiscalización de las instituciones públicas y privadas”, se sostiene en el articulado.

Al respecto, Fajreldin recalcó que con ello “se busca que el Estado recupere su rol primordial en la articulación del sistema de salud. En línea con lo anterior, solo al Estado corresponde la rectoría, pues de lo contrario la salud queda nuevamente liberada al mercado como entidad abstracta ‘que se regula sola’; con su resultado de inequidad en la distribución de los recursos, no solo financieros, sino también humanos en salud. De este modo, y velando porque el estándar de calidad de atención de salud sea el mismo, el Estado debe resguardar que los prestadores privados cumplan también dicho estándar. Hoy, aunque el gran público lo desconoce y también porque existen muchos prejuicios de la población en relación con la ‘calidad’ de los prestadores públicos, el Estado posee un excelente nivel de normativa. En infraestructura sanitaria, por ejemplo, en Chile se construye con eficiencia energética, diseños con pertinencia cultural, alta fiscalización de procesos constructivos, estándares de materiales, etc. Elementos que no pueden verificarse en el sector privado y que, por tanto, suelen ser de menor calidad que el público. Lo mismo sucede a nivel de procesos clínicos. El sector público es mucho más riguroso que el privado en tales estándares, aunque muchas veces se crea lo contrario, justamente porque el estado tiene esta función de control y calidad”, explicó.

Sobre el financiamiento de este sistema de salud, en tanto, se aprobó una norma que define que “el Sistema Nacional de Salud será financiado a través de las rentas generales de la nación. Adicionalmente, la ley podrá establecer el cobro obligatorio de cotizaciones a empleadoras, empleadores, trabajadoras y trabajadores con el solo objeto de aportar solidariamente al financiamiento de este sistema. La ley determinará el órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos de este sistema”. 

Sobre el rol que cumplirá la salud privada y las Isapres en este nuevo sistema, Valentina Fajreldin cree que la clave es cómo poder integrar ambos (público-privado) de acuerdo con las necesidades de la población.

“La propuesta contempla la existencia de una lógica de financiamiento sobre la base de impuestos generales, y por ello las cotizaciones irán disminuyendo su importancia en el tiempo, llegando incluso a desaparecer en el mediano o largo plazo. En cuanto a los prestadores, seguirán existiendo prestadores privados, tanto centros como profesionales, puesto que es un derecho el libre ejercicio de la profesión y también porque necesitamos en Chile poder cubrir nuestras necesidades en salud de manera integrada y con todos los recursos y capacidad instalada. La palabra clave es la integración de ambos sistemas, que debe hacerse mediante un ordenamiento en que el Estado provea de acuerdo con las necesidades reales de salud de la población. Por otra parte, es fundamental entender que todos estos procesos son largos y se irán dando por el incentivo de este nuevo marco constitucional”, aseveró.

¿Se acaban las isapres?

Desde el sector privado de salud, la Asociación de Isapres de Chile emitió un comunicado acusando que el sistema único y estatal de aseguramiento de la salud propuesto “impide el aporte de Isapres en la seguridad social”.

“Más de 3 millones de afiliados a Isapre serán traspasados al Fonasa. Se terminarán sus planes de salud, el modelo de atención que han conocido, y solo optarán a lo que ofrezca el seguro público, en medio de una total incertidumbre sobre cómo se desarrollará esta transformación“, afirmaron, señalando que “esto es más delicado aún en el caso de los 400 mil pacientes oncológicos, crónicos y adultos mayores que cotizan en Isapre”.

Desde las Isapres aseguraron que “los convencionales propusieron un sistema monopólico estatal, que elimina la libertad de elegir, cuando es el sistema público el que requiere mejoras significativas en el acceso y oportunidad, con falta de médicos e infraestructura para resolver las necesidades de más de 2,3 millones de personas en listas de espera. Pensar en aumentar la carga de afiliados es un salto al vacío para las personas”, añadieron.

Junto con ello, cuestionaron que eliminar las isapres implica costos para el Estado y que el 7% de las cotizaciones no serían suficientes para financiar las atenciones de los afiliados a isapre, por lo que el traspaso a Fonasa significaría un desembolso fiscal adicional.

“El impedir que entidades privadas expertas participen en la seguridad social, intermediando convenios que faciliten a las personas atender sus enfermedades, implica un deterioro de los servicios para los usuarios. Se ha difundido la idea de que las Isapres pasarán a ser seguros complementarios para mejorar lo que ofrecerá Fonasa“, agregaron y apuntaron que el terminar con las isapres “no mejorará a Fonasa, muy por el contrario”.

Además, a su juicio, “la propuesta de la Convención Constitucional no ha puesto el foco en las personas, sino en desmantelar el sistema privado, con graves consecuencias para todos los usuarios”.

Al Respecto, Valentina Fajreldin insiste en que la organización de la atención de acuerdo a las necesidades de salud de la población debe ser de naturaleza pública, independiente de la propiedad de los proveedores de salud; “por eso es que se aceptan proveedores tanto públicos como privados. Por otra parte, el financiamiento de la salud -la bolsa que usaríamos para costear esta provisión- debe estar mancomunado y componerse de lo recaudado a través de impuestos generales o específicos, en vez de que sean únicamente las cotizaciones de cada individuo las que se lleven el peso de tal costo; pues si algo ha quedado claro en Chile con el financiamiento en base a cotizaciones exclusivamente, es que repercute y genera una profunda inequidad. Mientras casi el 80% de los chilenos usamos Fonasa, el resto utiliza seguros privados (Isapres) o seguros especiales de las fuerzas armadas. Mientras Fonasa asegura a la población envejecida, pobre y con más carga de enfermedad; las Isapres descreman a sus afiliados cuando estos envejecen o enferman, como un alto ejecutivo del sector indicó con toda transparencia hace un par de años en la prensa”, manifestó.

En tanto, según sostuvo a Ex-Ante el exsuperintendente de Salud y académico del Instituto de Salud Pública de la UNAB, Manuel Inostroza, el borrador de Nueva Constitución no zanja el tema de las isapres, dejando abiertas las opciones, debiendo decidir más tarde el congreso.

El que sea un órgano “público” el encargado de la administración del sistema y no un órgano “estatal”, dejaría espacio para que entidades privadas gestionen los recursos de salud.

“El ejemplo más cercano es el del Transantiago, donde el responsable es el sector público, pero lo operan empresas privadas”, sostuvo.

Inostroza añadió que lo que sí determina el borrador es que “las Isapres se acaban tal como existen hoy”, en que tienen planes de salud para cada afiliado de acuerdo con su nivel de riesgo. En ese sentido, dice que si el legislador permite actores privados, estos deberían hacerlo bajo el concepto de “seguridad social” que define la nueva Constitución, por ejemplo, con universalidad y no discriminación.

Seguridad Social

Según el proyecto La Constitución de la Confianza, el borrador de nueva constitución reconoció el derecho a la seguridad social.

En efecto, este se encuentra regulado en el artículo 13 de las normas aprobadas en el Pleno provenientes de la Comisión de Derechos Fundamentales, estableciéndose que la Constitución “garantiza a toda persona el derecho a la seguridad social”.

La propia Constitución ordena que será el Congreso de Diputadas y Diputados a través de una ley, quien establecerá un “Sistema de Seguridad Social público”. Este sistema será el encargado de otorgar la protección en caso de enfermedad, vejez, discapacidad, supervivencia, maternidad y paternidad, desempleo, accidentes del trabajo y enfermedades profesionales” junto con cubrir “las demás contingencias sociales de falta o disminución de medios de subsistencia o de capacidad para el trabajo”.

También la nueva Constitución señala que este sistema público asegurará la cobertura de prestaciones a las personas que ejerzan trabajos domésticos y de cuidados.

Ahora bien, como el borrador señala que la ley deberá fijar el Sistema de Seguridad Social y que este sistema será público, la pregunta que surgió es cuál será el rol del Estado.

El texto señala que “le corresponderá al Estado definir la política de seguridad social” y que se financiará por trabajadores y empleadores, a través de cotizaciones obligatorias, y por rentas generales de la nación”. Este punto es relevante, pues establece un sistema de financiamiento solidario, es decir, donde las cotizaciones de cada trabajador y trabajadora financian el conjunto del sistema.

Sin perjuicio de lo anterior, se establece una protección adicional a los recursos con que se financie la seguridad social, señalando que “no podrán ser destinados a fines distintos que el pago de los beneficios que establezca el sistema”.

La normativa fue criticada desde Chile Vamos, que pidió asegurar la inexpropiabilidad de los fondos de pensiones en la Constitución. La petición tuvo eco en La Moneda, que en abril ingresó un proyecto de reforma constitucional sobre la materia, y que por medio del Presidente Gabriel Boric, ha reiterado que los fondos pertenecen a los cotizantes.

Derechos de los trabajadores

Dentro del borrador de nueva Constitución se encuentran, además, los artículos aprobados en torno a los derechos de los trabajadores.

“Toda persona tiene derecho al trabajo y su libre elección. El Estado garantiza el trabajo decente y su protección”, se sostiene, entendiendo el trabajo decente como “el derecho a condiciones laborales equitativas, a la salud y seguridad en el trabajo, al descanso, al disfrute del tiempo libre, a su desconexión digital, a la garantía de indemnidad, y el pleno respeto de los derechos fundamentales en el contexto de trabajo”.

Además, se indica la prohibición de toda forma de precarización laboral, así como “el trabajo forzoso, humillante o denigrante”. En cuanto a los sindicatos, el pleno aprobó que “las organizaciones sindicales son titulares del derecho a la negociación colectiva, en tanto, representantes de trabajadores ante el o los empleadores”, así como que “la Constitución garantiza el derecho a huelga de trabajadores, trabajadoras y organizaciones sindicales”.

La consagración de estos derechos en el borrador de la Nueva Constitución “es una gran noticia dentro del mundo sindical y laboral, por considerarse logros históricos”. Así lo manifestó el presidente de la CUT, David Acuña.

“En ninguna Constitución del mundo está el Trabajo Decente definido constitucionalmente. ¿Por qué es importante que este derecho esté en la nueva Constitución? Porque tiene distintas normativas internacionales directamente con la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Entonces, tiene muchas características que nos permiten hacer una configuración respecto del trabajo, para salir a defender derechos posteriores a la nueva Constitución”, sostuvo.

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